必ずお読み下さい!

お問い合せに対するご返答は5~7日程度でさせて頂きます。
(諸般の事情により前後することもございますがご了承ください)

下記の記入欄を埋め、【確認】ボタンを押してください。

(※)」の部分は、必須項目です

携帯メールをご利用のかたはドメイン ginzaladies.com からのメール受信できるよう設定を行って下さい。

入力欄

お名前 (※)
性別 (※) 女性   男性 
ご年齢 (※)
メールアドレス (※) ※必須
メールアドレス確認用 (※) ※必須
お問い合わせ項目 (※) 治療  検査  費用  その他
お問い合わせ内容 (※)